Patiëntgegevens:
Geslacht (verplicht)
ManVrouw
Voorletters + Achternaam (verplicht)
Geboortedatum(verplicht)
Adres (verplicht)
Postcode(verplicht)
Woonplaats(verplicht)
Telefoonnummer(verplicht)
Uw email (verplicht)
BSN Nummer(verplicht)
Overige opmerkingen(optioneel)
